O Transtorno do Espectro Autista – TEA é uma condição clínica que impacta o desenvolvimento humano, sendo um subtipo do gênero transtorno global do desenvolvimento.
A prescrição médica baseada nas evidências científicas para o tratamento é de que haja intervenção multidisciplinar intensiva. Assim, em regra, são prescritos tratamentos de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, sobretudo utilizando a Análise do Comportamento Aplicada – ABA e o Modelo Denver.
Outras prescrições recorrentes são assistentes terapêuticos, equoterapia e musicoterapia.
A respeito da questão, é importante mencionar que a Procuradoria Regional dos Direitos do Cidadão do Ministério Público Federal, na Ação Civil Pública Cível nº 1051635-31.2020.4.01.3300, destaca que “Embora o diagnóstico precoce seja fundamental, o tratamento intensivo e multidisciplinar dos pacientes com transtorno do espectro autista, em qualquer idade, irá lhe propiciar um avanço significativo nas limitações impostas pelo TEA.”
Na mesma manifestação, menciona o MPF, que, quanto aos métodos, se constatou que a ABA, que inclui o Modelo de Intervenção Precoce Denver, é validada no Brasil desde 2000 (e, a depender da necessidade individual da criança, a carga horária pode variar, sendo habitual que 25 horas semanais durante 12 a 24 meses sejam suficientes para o tratamento) e que o Método Denver foi desenvolvido após mais de 20 anos de estudos e pesquisas.
Neste contexto, é necessário destacar o que consta no estudo Intervenção Comportamental Precoce e Intensiva com Crianças com Autismo por Meio da Capacitação de Cuidadores, de autoria das qualificadas pesquisadoras Camila Graciella Santos Gomes, Deisy das Graças de Souza, Analice Dutra Silveira e Ianaiara Marprates Oliveira.
Isso porque, no mencionado estudo, a intervenção comportamental intensiva no desenvolvimento de 9 crianças com autismo, com idades entre 1 ano e 3 meses e 2 anos e 11 meses, mensurada com base no Psychoeducational Profile-Revised – PEP-R e no Inventário Portage Operacionalizado – IPO, apresentou resultados muito significativos, na medida em que 47% das crianças expostas à Intervenção Comportamental Intensiva tiveram redução significativa dos sintomas de autismo, apresentando desenvolvimento próximo ao esperado para a idade cronológica (próximo ao de uma criança típica, sem autismo).
Além disso, 42% tiveram uma redução acentuada dos sintomas e apenas 11% continuaram com sintomas graves de autismo, servindo esse estudo para demonstrar o quão fundamental para os indivíduos acometidos por autismo é a realização de tratamento multidisciplinar intensivo e, tanto quanto possível, precoce.
No âmbito legal, há vários dispositivos da Constituição Federal, do Estatuto da Criança e do Adolescente, do Decreto nº 6.949/2009 e do Código de Defesa do Consumidor que amparam a realização do tratamento médico conforme prescrito.
Ainda, há a Lei 12.764/2012 que disciplina a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e assegura o direito ao atendimento multiprofissional.
No entanto, é muito habitual que os planos privados de saúde deixem de atender o tratamento prescrito de forma integral. Ou seja: negam a cobertura de alguns tratamentos e limitam as sessões de outros.
Diante disso, o Poder Judiciário tem sido demandado para solucionar tais questões e tem assegurado, obviamente observados certos requisitos necessários para tanto, o custeio do tratamento multidisciplinar e intensivo aos portadores de autismo pelos planos de saúde.
Por exemplo, a 3ª Turma de Direito Privado do E. STJ reconhece que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza exemplificativa, como se extrai de recente Decisão Monocrática da Ministra Nancy Andrighi no REsp: 1909889 SP 2020/0324473-0 (julgado em 22/02/2021). Portanto, sendo o rol da ANS exemplificativo, não é viável os planos de saúde negarem cobertura ao tratamento prescrito aos pacientes autistas.
É exatamente isso que consta na Apelação nº 10000205137821001 – de 25/02/2021 – do TJMG. Nesse processo, foi assegurado o tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA e consta na decisão que compete ao médico de confiança do paciente a indicação do melhor tratamento para reabilitação. Assim, a cláusula contratual que limita as sessões das terapias multidisciplinares é incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade, princípios que devem pautar todas as relações contratuais, em especial aquelas que visam resguardar a saúde do indivíduo.
Na mesma linha, o TJSP decidiu na Apelação nº 1035634-07.2018.8.26.0100 – em 08/04/2021 – que é devida a cobertura integral porque o rol da ANS que é apenas exemplificativo.
Também o TJMS decidiu – em 04/02/2021, no Processo 1415740-08.2020.8.12.0000 – que o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que não possa ser exigido, porque tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
Por fim, destaca-se que o tratamento multidisciplinar intensivo também foi assegurado, pelo TJRS, nos seguintes processos:
1. Apelação Cível, Nº 70084537976, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 10-12-2020;
2. Apelação Cível, Nº 70084609825, Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lúcia de Fátima Cerveira, Julgado em: 07-12-2020;
3. Agravo de Instrumento, Nº 70084116888, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 24-09-2020
4. Apelação Cível, Nº 70084138874, Vigésima Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Armínio José Abreu Lima da Rosa, Julgado em: 31-07-2020;
5. Agravo de Instrumento, Nº 70083761023, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luiz Felipe Silveira Difini, Julgado em: 02-07-2020;
6. Recurso Cível, Nº 71008246530, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Jerson Moacir Gubert, Julgado em: 23-04-2020
7. Agravo de Instrumento, Nº 70081669947, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Marilene Bonzanini, Julgado em: 26-09-2019;
8. Apelação Cível, Nº 70082400524, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 25-09-2019;
9. Agravo de Instrumento, Nº 70081009201, Vigésima Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Iris Helena Medeiros Nogueira, Julgado em: 19-06-2019.
Neste contexto, cabe às famílias de pessoas acometidas pelo TEA que tiverem tratamento negado pelos planos de saúde avaliar a possibilidade de buscar amparo no Poder Judiciário, que mediante aplicação do ordenamento jurídico nacional tem assegurado a cobertura dos tratamentos prescritos.
IMPORTANTE: Este conteúdo tem caráter INFORMATIVO.
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